Ερωτήσεις 51 έως 60

Ερώτηση 51 ...Τον προηγούμενο Σεπτέμβρη έκανα εξετάσεις θρομβοφιλίας ενώ βρισκόμουν στην 7η εβδομάδα της κύησης. Στη 12η εβδομάδα έκανα διακοπή κύησης λόγω ερυθράς. Αυτό που θέλω να ρωτήσω είναι: τις εξετάσεις για θρομβοφιλία τις κάνουμε σε περίοδο εγκυμοσύνης; Εγώ πρέπει να τις επαναλάβω;
Απάντηση: Ο έλεγχος για θρομβοφιλία είναι καλό να μη γίνεται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, επειδή οι συνθήκες της εγκυμοσύνης δυσκολεύουν, μερικές φορές, την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Αυτό δεν αφορά στο μοριακό έλεγχο, ο οποίος δεν επηρεάζεται και θα μπορούσε να γίνει. Εάν ο γιατρός σας κρίνει πως κάποιες από τις εξετάσεις θα πρέπει να τις επαναλάβετε (εκτός από το μοριακό έλεγχο που δε χρειάζεται), θα πρέπει να έχουν περάσει τουλάχιστον 3 μήνες από την αποβολή ή τη διακοπή της εγκυμοσύνης.
Ερώτηση 52 ...Έκανα εξωσωματική γονιμοποίηση και στη διάρκεια της εγκυμοσύνης έπαθα θρόμβωση στο αριστερό πόδι. Στον τρίτο μήνα της εγκυμοσύνης πέθανε το έμβρυο. Από τις εξετάσεις που έκανα για θρομβοφιλία βρέθηκε ότι είμαι ετεροζυγώτης στον παράγοντα V leiden και στη μετάλλαξη β-fibrinogen -G455A.  Μετά τη θεραπεία με ηπαρίνη μου συνεστήθη να παίρνω ασπιρίνη για μια ζωή, λέγοντάς μου ότι μπορώ να ξαναμείνω έγκυος χωρίς να πάθω άλλη θρόμβωση.
Απάντηση: Η ετεροζυγωτία στον παράγοντα V Leiden είναι ένας ήπιος θρομβοφιλικός παράγοντας και δεν απαιτεί από μόνος του καμία φαρμακευτική αντιμετώπιση. Όσον αφορά στην ετεροζυγωτία β-fibrinogen -G455A, η συμμετοχή του στη θρομβοφιλία είναι αβέβαιη. Όμως, σε περίπτωση νέας εγκυμοσύνης, επειδή υπάρχει το ιστορικό θρόμβωσης, θα πρέπει να πάρετε ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Από αυτά που μου γράφετε, δε δικαιολογείται η λήψη ασπιρίνης. Τέλος, ένα ποσοστό 2-5% ασθενών, παρόλο που λαμβάνουν θεραπευτική αγωγή, π.χ. ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους ή ασπιρίνη, μπορεί να πάθουν μια νέα θρόμβωση.
Ερώτηση 53 ...Μετά από ένα λιποθυμικό επεισόδιο, η μητέρα μου μεταφέρθηκε στο Νοσοκομείο όπου η εξέταση για D-dimers βρέθηκε πολύ αυξημένη. Έκανε αξονική και triplex για να αποκλεισθεί η πνευμονική εμβολή και επανέλαβε τα D-dimers, αλλά τα αποτελέσματα ήταν ίδια. Δεν έχουν πλέον απάντηση να μου δώσουν για τον υψηλό αυτό δείκτη.
Απάντηση: Οι πληροφορίες που μου δίνετε για τη μητέρα σας είναι πολύ λίγες (ηλικία, ιστορικό, συμπτώματα, ευρήματα από τη φυσική εξέταση, άλλα εργαστηριακά ευρήματα κ.λπ.). Με την προϋπόθεση ότι η μητέρα σας δεν έχει κάποιο συγκεκριμένο πρόβλημα υγείας, η πιο συνηθισμένη κατάσταση που συνοδεύεται από οξεία αύξηση των επιπέδων D-dimers, είναι η φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση, π.χ. πνευμονική εμβολή, αλλά ενίοτε και το διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής. Μου γράφετε ότι δε βρέθηκε πνευμονική εμβολή. Εφόσον τα επίπεδα  D-dimers παραμένουν υψηλά, είναι καλό να ελεγχθεί για πιθανό ανεύρυσμα της αορτής ή κάποια κακοήθεια. Φυσικά, υπάρχουν και αρκετά άλλα αίτια οξείας ή μόνιμης αύξησης των επιπέδων D-dimers, τα οποία γνωρίζει και θα διερευνήσει ο γιατρός σας.

Ερώτηση 54 ...Είχα μία άριστη εγκυμοσύνη, είμαι 30 ετών, δεν είχα ποτέ αποβολές ούτε και θρομβώσεις. Πριν μείνω ξανά έγκυος μου συνεστήθη από γιατρό που ασχολείται με πολλαπλές αποβολές να κάνω έναν πλήρη έλεγχο για θρομβοφιλία, ο οποίος έδειξε ότι είμαι ομόζυγη στην μετάλλαξη MTHFR C677Τ και PAI-1 5G/5G. Η γιατρός αυτή μου είπε ότι θα πρέπει να κάνω αντιπηκτική αγωγή στην εγκυμοσύνη, το ίδιο και η γυναικολόγος μου, όπως και δύο αιματολόγοι. Είμαι ξανά έγκυος, κάνω μία Innohep την ημέρα και η ομοκυστεΐνη μου είναι οριακά φυσιολογική.
Απάντηση: Με την προϋπόθεση ότι οι εξετάσεις που κάνατε για θρομβοφιλία ήταν οι ενδεδειγμένες, δεν θεωρείστε θρομβοφιλικό άτομο και επομένως δεν γνωρίζω το λόγο που κάνετε ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους (Innohep). Προφανώς, υπάρχουν πληροφορίες που δεν μου έχετε αναφέρει. Ειδικότερα, η μετάλλαξη MTHFR C677T από μόνη της δεν θεωρείται θρομβοφιλικός παράγοντας, ακόμη και σε ομόζυγη μορφή, εκτός και εάν συνοδεύεται από υψηλά επίπεδα ομοκυστεΐνης. Η συμμετοχή των άλλων μεταλλάξεων σε επιπλοκές κατά την κύηση, δεν φαίνεται να είναι τεκμηριωμένη και η κλινική τους σημασία είναι αβέβαιη. Ειδικότερα για την ομοκυστεΐνη, εφόσον τη μέτρηση την κάνατε όταν παίρνατε φολικό οξύ (Filicine)  ή η διατροφή σας ήταν πλούσια σε φολικό οξύ τη συγκεκριμένη ημέρα, τότε το αποτέλεσμα δεν μπορεί να αξιολογηθεί.

Ερώτηση 55 ...Είχα μία άριστη εγκυμοσύνη, είμαι 30 ετών, δεν είχα ποτέ αποβολές ούτε και θρομβώσεις. Από εξετάσεις που έκανα μου είπαν ότι έχω θρομβοφιλία. Είμαι ξανά έγκυος και κάνω Innohep μία φορά την ημέρα. Η γυναικολόγος μου επιμένει ότι πρέπει να κάνω καισαρική με ολική νάρκωση γιατί, όπως λέει, θρομβοφιλία=καισαρική. Επίσης, φοβάται να μου κάνει επισκληρίδιο, γιατί λέει ότι είναι επικίνδυνο και δεν μπορεί να επωμισθεί την ευθύνη. Εσείς τι γνώμη έχετε για όλα αυτά; Εγώ θέλω να γεννήσω φυσιολογικά και δεν θέλω να μπω στην διαδικασία της καισαρικής αν δεν υπάρχει σοβαρός λόγος που να θέτει σε κίνδυνο το παιδί ή εμένα. Επίσης, φοβάμαι την ολική νάρκωση πάρα πολύ.
Απάντηση: Δεν γνωρίζω για ποιο λόγο θεωρείσθε θρομβοφιλικό άτομο, αλλά ακόμη και εάν ήσασταν, σε καμία περίπτωση δεν επιβάλλεται να γίνει καισαρική, εκτός και εάν συντρέχει άλλος λόγος, κάτι που θα το κρίνει ο/η γυναικολόγος σας. Συνήθως γίνεται προκλητός τοκετός και εφόσον χρειασθεί γίνεται επισκληρίδιος αναισθησία. Εάν αποφασισθεί επισκληρίδιος αναισθησία, υπάρχει ένας μικρός, αλλά σημαντικός κίνδυνος επισκληρίδιου αιματώματος είτε κατά την εισαγωγή είτε κατά την αφαίρεση του καθετήρα. Με την τήρηση συγκεκριμένων κανόνων που γνωρίζει ο/η αναισθησιολόγος, αυτό μπορεί να αποφευχθεί.

Ερώτηση 56 ...Σε κάποιο σχετικό site διάβασα ότι η προηγηθείσα καισαρική τομή αυξάνει πολύ τον κίνδυνο θρόμβωσης σε νέα  εγκυμοσύνη. Αυτό ισχύει;
Απάντηση: ‘Όχι, προηγηθείσα καισαρική δεν αυξάνει τον κίνδυνο θρόμβωσης σε νέα εγκυμοσύνη.


Ερώτηση 57 ...Είμαι συνάδελφός σας και θα ήθελα τη γνώμη σας. Είμαι 37 ετών και πριν από ένα χρόνο είχα έναν ενδομήτριο θάνατο στην 22η εβδομάδα της κύησης. Η σύλληψη ήταν πάρα πολύ εύκολη και η κύηση μέχρι τότε καλή, με τις συνήθεις διαταραχές του πρώτου τριμήνου. Mετά το σύμβαμα ακολούθησε πληρέστατος έως και υπερβολικός έλεγχος για θρομβοφιλία, ο οποίος ήταν αρνητικός, ενώ το ατομικό και οικογενειακό μου ιστορικό είναι ελεύθερο από θρομβωτικά επεισόδια. Με συμβούλεψαν να ακολουθήσω αγωγή με Salospir 100mg στην αρχή της κύησης, και μόλις δούμε την καρδιακή λειτουργία, θα ακολουθηθεί αγωγή, πιθανώς μόνο με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε προφυλακτική δόση. Τώρα είμαι πάλι έγκυος μετά από 7 περίπου μήνες φυσιολογικής προσπάθειας και  βρίσκομαι στην 5η εβδομάδα υπό Salospir 100 mg. Επίσης, 3 μήνες μετά το σύμβαμα έκανα τις δοκιμασίες για τα microparticles και το thrombin generation test, τα οποία βρέθηκαν πολύ αυξημένα. Μου ανέφεραν ότι είναι ακόμη σε ερευνητικό στάδιο, αλλά δεν διευκρίνισαν αν πρέπει ή όχι να τα αξιολογήσουμε...
Απάντηση: Με βάση τον έλεγχο για θρομβοφιλία και το ιστορικό σας, η χορήγηση ηπαρίνης και/ή ασπιρίνης δεν έχει ένδειξη. 'Οσον αφορά στις δοκιμασίες αιμοπεταλιακών μικροσωματιδίων και παραγωγής θρομβίνης, η χρησιμότητά τους ακόμη βρίσκεται σε ερευνητικό στάδιο. Όμως, πολλά ιατρικά κέντρα χορηγούν ασπιρίνη 100 mg την ημέρα σε περίπτωση αυξημένων μικροσωματιδίων ή προφυλακτική δόση ηπαρίνης μικρού μοριακού βάρους σε περίπτωση αυξημένης παραγωγής θρομβίνης, με την προϋπόθεση ότι οι εξετάσεις έχουν γίνει μετά 3-4 μήνες από οποιαδήποτε επιπλοκή της κύησης, π.χ. αποβολή, και τα αποτελέσματα παραμένουν αυξημένα μετά από επανεξέταση μετά 1 μήνα. Οι εξετάσεις αυτές δεν αποτελούν και διάγνωση του προβλήματος, θα πρέπει να αξιολογηθούν με πολύ προσοχή, ενώ, με βάση αυστηρά επιστημονικά κριτήρια, αξιολογούνται θετικά συνήθως σε περιστατικά με υπογονιμότητα ή προεκλαμψία, που όμως δεν είναι η δική σας περίπτωση. Όσον αφορά τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, όπως και σε όλα τα ιατρικά διλήμματα, έτσι και στην περίπτωσή σας ακολουθείται το ιπποκρατικό "ωφελέειν, ή μη βλάπτειν".


Ερώτηση 58 ...Είμαι 38 ετών και πριν από ένα χρόνο είχα έναν ενδομήτριο θάνατο στην 23η εβδομάδα της κύησης. Τώρα είμαι πάλι έγκυος στην 5η εβδομάδα, μετά από 9 περίπου μήνες φυσιολογικής προσπάθειας.  Επειδή βρήκανε χαμηλούς παράγοντες VIII και von  Willebrand σε επανειλημμένες εξετάσεις, φοβόμαστε για ήπια μορφή της νόσου και πιθανές αιμορραγίες,  αν μπω σε αντιπηκτική αγωγή. Δεν έχω κανένα κλινικό εύρημα ούτε υπάρχει ιστορικό αιμορραγιών σε μένα ή στην οικογένειά μου.
Απάντηση: Δε γνωρίζω για ποιο λόγο κάνατε έλεγχο για τους παράγοντες
VIII και von Willebrand ούτε γιατί θα πρέπει να μπείτε σε αντιπηκτική αγωγή, προφανώς υπάρχει κάποιος λόγος. Όμως η εμπλοκή σε πιθανή νόσο von Willebrand, δεν αποτελεί, κατά τη γνώμη μου, αντένδειξη χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής σε περίπτωση που αποφασισθεί, δεδομένου ότι ακόμη και να έχετε τη νόσο von Willebrand θα έχετε την ήπια μορφή, ενώ τόσο ο παράγοντας VIII όσο και ο παράγοντας vW που βρίσκονται ελαττωμένοι στη νόσο, κατά κανόνα αυξάνουν στη διάρκεια της κύησης. Παρ' όλα αυτά η απόφαση για αντιπηκτική αγωγή θα πρέπει να ληφθεί με πολύ περίσκεψη.

Ερώτηση 59 ...Είμαι συνάδελφός σας. Πριν ένα χρόνο είχα ένα επεισόδιο θρόμβωσης στο αριστερό άνω άκρο, η οποία ήταν επιπολής και εκτεταμένη, αλλά προκλητή (τραυματισμός από τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα). Διενήργησα θρομβοφιλικό έλεγχο από προσωπική επιλογή, λίγες ημέρες μετά τη διάγνωση της θρόμβωσης και την έναρξη θεραπευτικής αγωγής με  Clexane. Προέκυψα FVLeiden ετεροζυγώτης και MTHFR 677C/T ετεροζυγώτης με φυσιολογική ομοκυστεΐνη, αλλά σαφώς ελαττωμένη πρωτεΐνη C και S. Το ατομικό και οικογενειακό μου ιστορικό είναι ελεύθερο από θρομβώσεις. Σε ενδεχόμενη εγκυμοσύνη ο γιατρός μου είπε ότι θα πρέπει να λάβω ξανά ηπαρίνη, επειδή θεωρούμαι θρομβοφιλικό άτομο.
Απάντηση: Λόγω της φλεγμονής που συνυπάρχει κατά την οξεία θρόμβωση, υπάρχει μεγάλη κατανάλωση των παραγόντων της πήξης και πιθανότατα έτσι εξηγούνται οι ελαττωμένες τιμές της πρωτεΐνης C και S. Υποθέτω ότι μετά το επεισόδιο που είχατε πριν ένα χρόνο, επαναλάβατε τις εξετάσεις για πρωτεΐνη C και S, χωρίς βέβαια να λαμβάνετε κουμαρινικά. Η ετεροζυγωτία στον παράγοντα V Leiden από μόνη της, έστω και μαζί με την ετεροζυγωτία στη μετάλλαξη MTHFR C677T, δε σας κατατάσσει αυτόματα στους θρομβοφιλικούς. Επομένως, με βάση ότι το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό σας είναι ελεύθερο, το γεγονός ότι η θρόμβωση ήταν προκλητή, αλλά και τα συμπεράσματα που προκύπτουν από τον εργαστηριακό έλεγχο για θρομβοφιλία, δε θεωρείστε θρομβοφιλικό άτομο ή τουλάχιστον δε θεωρείστε θρομβοφιλικό άτομο υψηλού κινδύνου. Κατ' επέκταση, η χορήγηση ΗΜΜΒ σε ενδεχόμενη κύηση θα πρέπει να γίνει με μεγάλη περίσκεψη.

Ερώτηση 60 ...Τα αποτελέσματα εξετάσεων για θρομβοφιλία, μετά από σύσταση του γυναικολόγου μου λόγω μιας παλίνδρομης κύησης στην 5η εβδομάδα, ήταν φυσιολογικά, εκτός από  το ινωδογόνο που είναι 413,3 mg/dl και ετεροζυγωτία στη μετάλλαξη G20210A FII. Έχω θρομβοφιλία;
Απάντηση: Εφόσον ο έλεγχος για θρομβοφιλία είναι ο ενδεδειγμένος (σας παραπέμπω και στα σχόλια της ερώτησης 9 στις "ερωτήσεις θρομβοφιλίας") και εφόσον το ατομικό και οικογενειακό σας ιστορικό είναι ελεύθερο από θρομβώσεις, δεν θεωρείστε θρομβοφιλικό άτομο με βάση και μόνο την ετεροζυγωτία στη μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης.

Θρόμβωση ­­­­­­­­­­και Αιμορραγία στη Μαιευτική και Γυναικολογία
 
 

 
Θρομβοφιλία / Δρ Ιωάννης Επ. Γεωργούλης / θρομβοφιλία και κύηση © 2011 | Powered by VS PANEL v.7.5.5
Made in Vertigo Studios